OBEZİTE NEDİR?

Obezite yaygın anlamında şişmanlık vucutta fazla miktarda yağın depolanmasıdır. Obezite, fiziksel bir sorunun ötesinde bir hastalıktır. Hastalık olarak ele almak burda en önemli bakış açısı olmalıdır.

Dünyanın üçte biri obez insanlardan oluşmaktadır. Kadınlar erkeklere göre obezite oranları daha yüksektir.

OBEZİTENİN NEDENLERİ NELERDİR?

• Sağlıksız beslenmek ve egzersiz yapmamak
  
• Çevresel faktörler ; spor alanlarının az ve pahalı oluşu , büyük porsiyonlar, yoğun iş yaşamı, reklamlar.
  
• Genetik faktörler; annenin şeker hastası olması, anne yada banın birisinin obez olması %30-35 arttırmakta, her ikisinin obez olması %85 oranında arttırmakta
  
• Bazı hastalıklar ve kullanılan ilaçlar; tiroid hastalığı, cushing hastalığı,poliksitik over sendromu, uzun süre steroid almak gibi
  
• Stres duygusal durumlar ve uyku bozuklukları

OBEZİTENİN SAĞLIK AÇISINDAN ZARARLARI NELERDİR?

• İnsülin direnci
  
• Tip 2 diyabet
  
• Hipertansiyon
  
• Koroner arter hastalığı
  
• Hiperlipidemi
  
• Metabolik sendrom
  
• Safra kesesi hastalıkları
  
• Kanser (meme ,yumurtalık. Rahim , safra kesesi, kolon ve prostat)
  
• Osteoartrit
  
• Felç
  
• Uyku apnesi
  
• Karaciğer yağlanması
  
• Astım
  
• Solunum zorluğu
  
• Gebelik ileilgili sıkıntılar
  
• Adet düzensizlikleri
  
• Aşırı kıllanma
  
• Ruhsal sorunlar ( bulumia nevroza kişinin yediği yemekleri kusması ,tıkanırcasına yemek ,gece yem sendromu ,yemek yiyerek doyum sağlama gibi)
  
• Toplumsal uyumsuzluklar
  
• Aralıklı kilo alma ve kaybetme nedeniyle dermatolojik hastalıklar ,enfeksiyonlar. Kollar ve bacak arasında mantar enfeksiyonları
  
• Kas iskelet problemleri

KİMLER OBEZİTE AMELİYATI OLABİLİR?

Vucut kitle indeksi yetişkinlerde kullanılan ve obezite sınıflaması yapabilen bir boy kilo indeksidir. Kg / m2 olarak hesaplanır. VKI 40 ve üstü olanlar;

• VKI 35 ile 40 arasında olanlar ; Bu hastalar;  ağırlık kaybıyla düzeltilebilecek bir yada daha fazla obeziteyle ilişkili hastalığı olanlar.
• VKI 30 İLE 35 arasında olan tıbbı tedaviye rağmen düzeltilemeyen tip 2 diyabet hastaları yada metabolik sendromlu hastalar.

OBEZİTE AMELİYATLARI

Obezite ameliytalrı laparoskopik olarak gerçekleştirilir. Ameliyat sonrası takipde hastaların fazla kilolarının % 60-80 oranında azaldığı izlenmektedir.

OBEZİTE AMELİYATLARI KAÇ KISMA  AYRILIR?

Hacim kısıtlayıcı ameliyatlar ; Bu yöntemlerde mide hacim kısıtlanarak ve iştah azaltılarak etki gösterirler.

• Tüp mide
  
• Mide kelepçesi
  
• Mide balonu

Emilim bozucu ameliyatlar; Yediğimiz gıdaların emilimini bozarak kilo verdiren ameliyat yöntemleridir.

• Duodenal switch
  
• Distal gastrik bypass
  
• Biliopankreatik Diversiyon

Mikst Ameliyatlar; Hem hacim azaltarak hemde emilimi bozarak kilo verdiren ameliyatlardır.

• Mini Gastrik Bypass
  
• Raux -en Y Gastrik Bypass

TÜP MİDE  (SLEEVE GASTREKTOMİ)

Tüp mide ameliyatında midenin %80-85 lik ısmı dikey olarak çıkarılan hacim küçültücü bir ameliyattır. Geriye kalan mide yaklaşık 100-150 ml kadar kalır ve bu azalmış hacimle daha az yeme sağlanır.

Tüp mide de diğer bir etki mekanizması da endokrin düzeyde olur. İştahtan sorumlu ve iştah hormonu denilen ghrelin hormonu midenin fundus dediğimiz bölümünde daha fazla salgılanır.

Ameliyat ile bu bölge çıkarıldığı için bu hormon yapımı ciddi boyutta düşer. Hastalar ameliyat bitiminde daha odaya çıkmadan iştah kaybı yaşamaya başlarlar. Böylece ikili etki tüp mide ameliyatında ortaya çıkarak daha belirgin kilo kaybı yaşanır.

Hastalar  1-1,5 yıl sürecinde  fazla kilolarının % 80 – 90 nını kaybederler. Ameliyat sonrası mide de tekrar bir büyüme eski hale gelme olmaz . Mide genişleyen bir organdır ve 100-150 ml ye hacimce düşmüş mide zaman içinde 300-400 ml ye kadar genişleyebilir.

Ama bu her hastada gözlenen bir durum değildir. Hastaların 2/3 de görülebilir. Bu hacimsel genişleme direk kilo alımında sorumlu değildir. Midesi genişlemeyen hastalarda kilo alabilmektedir.

Burda neden midenin genişlemesi değil yüksek kalorili yiyecek ve içeceklerin tüketilmesidir. Hastalar yeme alışkanlıklarını sağladıklarında kilo alımı durmaktadır.

• Tüp Mide Ameliyatından Sonra Hangi Komplikasyonlar Karşımıza Çıkmaktadır?

Kanama; Ameliyattan sonra midenin kesilip dikilmesinde kullanılan zımba kenarlarından daha çok olur. Ameliyat sonrası takılan drenler sayesinden bu kanma durumu takip edilir.

Kanalar genellikle konservatif olarka takip edilir. Bazen kan vermek ve 2. bi ameliyat ile kanmanın durdurulması gerekebilir. Kanmalar %1 hastada izlenir.

Emboli; Özellikle çok yüksk kilolu hastalarda emboli dediğimiz pıhtı atma durumu ile karşılaşılabilir. Bu durumu önlemek için ameliyat ile birlikte kan sulandırıcı ilaçlara başlanır ve bir süre devam edilir.

Ameliyat sonrası dönemde de emboli çorapları giydirilir ve kompresyon cihazlarıyla baldır hareketleri yapılarak emboli riski azaltılmaya çalışılır.

Kaçaklar; Obezite ameliyatlarından sonra % 1-2 oranında görülmektedir.kaçak, midenin herhangi bir bölümünden (genellikle midenin üst köşesinden meydana gelir) mide içeriğinin karın boşluğuna akması ve vucudu enfekte etmesidir.

Bu duruma engel olmak için çeşitili yöntemler düşünülmüşdür. Bunlarda biri ameliyat sırasında midenin kesilip zımbalarla dikilmesinden sonra bu dikiş hattının tekrar üzerinden sağlamlaştırmak için ikinci bir dikiş konulmasıdır.

Diğer alınan yöntemlerde kesi hattının muntazam olması ve herhangi bir daralma , bükülme durumuna izin verilmemesidir ve ameliyat sırasında kaçak testi yapmaktır. Ameliyattan sonraki dönemde taburcu olmadan bir gün önce kaçak testi yapılmaktadır.

Bunlara rağmen hasta eve gittiği zaman bile kaçak olabilir. Ateş, karın ağrısı, şişkinlik, çarpıntı gibi şikayetleri olursa mutlaka hastane gelmesi taburcu olmadan hastaya anlatılır.

Hastaneye gelen hastaya hızlıca karın tomografisi , yatışı, antibiyotik tedavisi başlanır. Bt ile karın içindeki hadise değerlendirilir. Dha sonraki süreçte radyoloji ile işbirliği içinde BT eşliğinde içerideki biriken sıvının alınması yapılır.

Daha sonra da çeşitli endokopik yöntemlerle stent uygulaması gibi kaçağı kapatmaya yönelik işlemler yapılır. Bazen de tekrar ameliyat planlanabilir.

Tüm bu herhangi bir komplikasyon geliştiğinde alınacak önlemler ve yapılan tedavi için ameliyat yapılan hastanenin tüm donanımlarına sahip olması gerekir.

Girişimsel radyoloji, endoskopi ünitesi, yoğun bakımı gibi. Hastaların bu alanlarla koordine çalışan multıdisipliner bir obezite merkezinde ameliyat olup oluşabilecek komplikasyonlarında sorunsuz atlatabilmeleri için hastane ve doktor seçimleri bu yüzden çok önemlidir.

AMELİYAT ÖNCESİ DÖNEM DE NELER YAPILIR?

Ameliyat kararı alındıktan sonra hastalara bir takım tektik ve konsultasyon süreci içine girerler. Obezite bir hastalık olarak değerlendirilir ve aynı zamanda yandaş hastalıklarıda içerir. Hastalara kan , EKG. Akciğer filmi. Karın usg , mide endoskopisi yapılır.

Kan sonuçları dahiliye/ endokrin uzmanı. Kardiyoloji uzmanı, psikiyatri uzmanı, göğüs hastalıkları uzmanı ve gerektiğinde başka dal uzmanları tarafından değerlendirilir.

Sonuçlara göre var olan patalojik durumlar hastalıklar ameliyata engel durumlar tanı konur ve ameliyattan önce tedavileri sağlanır. Karın usg ile karın içi organlara ve özellikle de safra kesesine bakılır.

Taş varlığında değerlendirilmesi yapılır. Endoskopi ile de midenin içi değerlendirilerek gastrit ,ülser , özefajit, reflü gibi bulgular var mı bakılır. Duruma göre ameliyat yöntemi bile değiştiği için önemlidir.

Ameliyat onayı alan hastaların ameliyatları laparoskopik yöntem dediğimiz kapalı ameliyat şeklinde yapılır. Ortalam 4-5 adet 1-2 cm uzunluğunda izler kalır.

AMELİYAT SONRASI DÖNEM

Ameliyat sonrası  ilk 30 gün önemlidir. Bu dönemde hastaların dikkatli olmaları ve kurallara, diyete  uyması çok önemlidir. Erken dönemde dikkat edilmesi gerekenler ;

• Ameliyat sonrası dönemde hastalara kan sulandırıcı ilaçlar verilir. Yaklaşık 10 gün süre ile kullanmaları gerekir. Eğer hastalarda yüksek tansiyon varsa kanama riski nedeniyle anti embolik çoraplar kullanılır.
• Ameliyat sonrası erken dönemde şiddetli ve uzun süren bulantı ve kusmanın görülmemesi gerekir. Eğer diyet düzgün şekilde yapılmıyor ise fazla mikatarda yiyecek tüketiliyorsa bulantı kusma olabilir. Diyetin düzeltilmesiyle bulantı geçer. Diyete rağmen düzelme olmuyorsa ameliyat tekniğinde bir sorun olabilir. Mide kendi üzerine dönmüş , daralmış olabilir. Bu durumun olmaması için mide doku yapıştıcısı yada yağlı dokuya tespit işlemi yapılır.
• Ameliyat sonrası dönemde , ameliyat kapalı yöntemle yapıldığı için işlem sırasında hava verilir. Bu da ameliyat sonrası dönemde ağrıya sebeb olur. İlk 24 saatte ağrı azalır ve geçer. Daha sonraki dönemler için ağrı kesici şuruplar verilir.
• Ameliyat sonrası dönemde yiyecek içecek alımı azaldığı için vitamin ve mineral eksikleri ortaya çıkabilir. En sık eksiklikleri görülenler  demir, Vitamin B12, folik asit, D vitamini dir. Hastalarda halsizlik , bitkinlik, saç dökülmesi,tırnak kırılması , ellerde ayaklarda uyuşma, nörolojik problemlerle karşılaşılabilir. Bu yüzden diyetisyen desteğinde vitamin ve element desteği sağlanmalıdır.
• Ameliyat sonrası dönemde özellikle ilk bir ayda hastaların protein alımı kısıtlanacağı için özel hazırlanmış protein tozu kullanmalıdır.
• Ameliyat öncesi kullanılan ilaçlar obezite ameliyatından sonra kilo verimi olacağı için ilgili branşlar tarafından tekrar ayarlanmalıdır. Özellikle ilk bir ayda ilaçların şurup halinde veya toz haline getirilip alınmasında fayda vardır.
• İlk bir ayda ameliyat sonrası iyileşme dönemi olduğu için ağır egzersizler yerine yürüyüş önerilir. 2. ve 3. aylarda tempolu yürüyüş, koşu bandı, bisiklet, pedal çevirme, yüzme önerilebilinir. Pilates ve spor aletleri ile çalışma ise 3. aydan sonra önerilmektedir.
• Hastaların uzun uçak  yolculukları yapacak olanlarda ara ara koridorda yürümeleri önerilir. Araba kullanmak içinde en az iki hafta beklenilmesi önerilmektedir.
• Ameliyat sonrası günlük yaşama dönüşte ; hasta genel anstezi aldığı, yeme miktarının düştüğü, kilo kaybettiği için yaklaşık on gün kadar iyileşme dönemi geçirmesi faydalıdır. Ağır işlerde çalışacak olanlar için bu süre 20 güne kadar uzatılabilir.
• Ameliyat sonrası kullanılacak doğum kontrol ilaçları ve yöntemi konusunda hasta kadın doğum doktoru ile tekrar konuşması gerekir. Kilo kaybı ile ilaç dozu değişebilir.
• Ameliyat sonrası kontrollerde; ilk birinci hafta kontrol, daha sonra 1 ,3.6,12. aylarda kontrolü sağlanır. Kant ahlilleri ve vitamin düzeyleri değerlendirilir.18 ve 24. ayda tekrar kontrolleri yapılan hastalar, 2 yılını tamamladıktan sonra yıllık kontrollere gelirler.
• Tüp mide ameliyatından sonra % 60- 70 kadar fazla kilodan gider. Ameliyatın başarısı hastanın fazla kilosunun % 50 den fazla kaybı olduğunda başarılıdır. Bu başarıyı sağlayabilmek için özellikle ilk 2 yıl doktor, diyetisyen ve hastanın tam bir koordinasyon içinde olması gerekmektedir. Yeterli kilo kaybı yaşanmadığında bunun sebebleri olarak en çok karşımıza beslenme düzeninin bozulması ve psikolojik sebebler öne çıkmaktadır. Bunlarda tam uyum varsa ameliyatta teknik bir sıkıntı varmı diye bakılmalıdır.
• Kilo alımlarını değerlendirmek için en az 2 yıllık bir süre beklemek gerekmektedir. Kilo geri alımı diyebilmemiz için ; kilo kaybı % 50 den az ise  veya başlangıçta iyi kilo verip daha sonra % 25 kilo aldıysa bir kilo alımından bahsedilir. Bu durumda revizyon ameliyatı düşünülenebilinir.
• Ameliyat sonrası ilk bir yıllık döneme balayı dönemi denir. Hastalar burda daha önce kaybedemedikleri kilolarını daha kolay verebildikleri için mutlu geçen bir dönemdir. Ama 12-18 . aylarda tekrar kilo alımı başlayabilir. Burda hastaların kilo kayıpları ile birlikte asıl amaç yeme davranışlarının değiştirilmesidir. Diyet ve diyetisyen işbirliği bu noktada en önemli hale gelir. Diyetisyenle oluşturulan yeme takvimi ile hem kilo alımı önlenmekte hemde komplikasyonlar azalmakta ve hem de kilo kaybını kontrollü yaparak oluşacak vitamin eksikleri, kas kayıpları , vucut sarkmaları kontrol altına alınabilmektedir.

Obezite ameliyatları sonrası diyet aşamaları;

• Berrak sıvı diyet
  
• Tam sıvı diyet
  
• Püre/ yumuşak diyet
  
• Katı diyet

Hastanın obeziteden kurtulmak için karar vermesi, yapılacak ameliyat ve çeşidi için bu konuda altyapısını sağlamış, diğer bölümlerle multıdisipliner şekilde çalışan, hastayı sadece ameliyat olarak değil, diğer tüm alanlarda obeziteyle alakalı  hastalıklara müdahale edebilen bir merkezde görüşmesi gerekmektedir.

Ameliyat sonrası dönemde de diyetisyen ve cerrahın düzenli kontrolleriyle oluşabilecek komplikasyonlar, yeterli kilo verip verememe, kilo alımlarının azalması gibi konularda düzenli kontrollerinin yapılması gerekmektedir.