TESTİS KANSERİ NEDİR?

Testisler erkeklerin üreme sisteminin parçası olup, skrotumda (torbalarda) yerleşiktir. Temel görevi erkeklik hormonu (testesteron) salgılamak ve üreme hücreleri (Sperm) üretmektir. Testis kanseri, testislerde başlayan ve bazen vucudun diğer alanlarınada yayılabilen bir tümöral büyümedir.

Erkeklerdeki kanserlerin %1’ini oluşturmaktadır, görülme sıklığı gittikçe artmaktadır. Daha çok kuzey avrupa ülkelerinde ve iskandinav ülkelerine endemiktir. Sosyokültürel ve ekonomik seviyesi yüksek olan ailelerin çocuklarında daha sık gözlenmektedir. Sağ testis daha fazla etkilenmekte, zira risk faktörü olan inmemiş testis patolojisi sağ tarafta daha fazla gözükür. Nadir olgularda iki taraflı (%2-3) olabilmektedir. Bir kişinin hayatı boyunca testis tümörü olma riski %0,2 dir.

TESTİS KANSERİ TÜRLERİ NELERDİR (PATALOJİ)

Testis tümörlerinin histopatolojik olarak çok sayıda değişik tipleri vardır. Bunlar içinde en sık olarak klinikte karşılaştığımız testis tümörleri germinal (sperm kökenli) hücreli testis tümörleridir.Testis tümörlerinin %90-95’i germinal hücrelidir. Geri kalanlar non-germinal (sperm dışı hücre kökenli) tümörlerdir. Embiryonal gelişme esnasında, totipotansiyel (çok yönlü gelişme yeteneğine sahip ana hücreler) germ hücreleri normal şekilde diferansiye olurlarsa spermatositler oluşur. Bu totipotansiyel germ hücreleri anormal şekilde diferansiye (başkalaşım) olurlarsa seminom veya embiryonal karsinom gelişir. Eğer embiryonal hücreler intraembiryonik gelişmeyi takip ederek, daha ileri diferansiye olurlarsa teratom gelişir. Eğer embiryonal hücreler ekstraembiryonik gelişmeyi takip ederek, daha ileri diferansiye olurlarsda koriyokarsinom veya yolk sak tümör oluşur.

Germinal hücreli testis kanserleri tedavilerindeki farklılık nedeni ile seminomatöz ve nonseminomatöz hücreli testis kanserleri olarak ikiye ayrılır.

SEMİNOM TİPİ TESTİS TÜMÖRÜ

Her yaş erkekte görülmekle beraber daha çok 30-40 yaş grubu erkeklerde ortaya çıkan ve nispeten diğer testis tümörlerine göre daha iyi seyreden testis tümörüdür.

SEMİNOM DIŞI (NON-SEMİNOM) TESTİS TÜMÖRLERİ

Emriyonel Kanser, Yolk sack tümör, koriokarsinom, teratom. Bunlar tek başlarına olabildiği gibi çoğunlukla seminomu da bir parçası olabildiği çeşitli kombinasyonlarda, mix bir tümör olarak karşımıza çıkar: 18-35 yaş grubunda ortaya çıkan, daha agresif ve saldırgan seyreden testis kanserleridir.

• SEMİNOM

Testis kanserleri içinde en sık rastlanılan tümördür, her yaş erkekte görülmekle beraber daha çok 30-40 yaş grubu erkeklerde ortaya çıkan ve nispeten diğer testis tümörlerine göre daha iyi seyreden testis tümörüdür. Tek başına görülme sıklığı %35'dir. Seminomun üç ayrı tipi mevcuttur; klasik seminom, anaplastik seminom ve spermatositik seminom. Prognostik açıdan dan bakıldığında üçü arasında fark yoktur. Seminomların %85 i klasik tip dir. %10-15 inde sinsiytiotrofoblastik elemanlar bulunur. Bu tip seminomlarda hCG üretimi nedeniyle kanda hCG oranı yüksek bulunur. Seminomların, %5-10 i anaplastik tip seminomdur. Seminomların %5-10 nu spermatositik tip seminomdur ve daha çok 50 yaş üzerindeki erkeklerde görülür.

• EMBRİYONAL KARSİNOM

Tek başına görülme sıklığı %20 dir. 18-35 yaş grubunda ortaya çıkan, daha agresif ve saldırgan seyreden testis kanserleridir. Adult ve infantil olmak üzere iki tipi mevcuttur. vardır. İnfantil tip, endodermal sinus tümörü veya yolk sac tümörü olarak da adlandırılır.

• TERATOM

Tek başına görülme olasılığı %5 dir. Matür Teratom ve immatür Teratom olmak üzere İki tipi vardır. Matür teratom ektoderm,mezoderm ve endoderm gibi üç temel emriyonik katmanı içerirler, bu yüzden bu tümörlerin içinde her türlü organı taklit eden yapılar mecuttur (kemik, deri, diş ve diğer organ hücreler).

• KORİYOKARSİNOM

Tek başına görülme sıklığı %1’den azdır. Oldukça agresif ve saldırgan bir tümördür. Erken hematojen metastaz yapma özelliği nedeni ile diğer non-seminomatöz testis tümörlerinden farklıdır.

• MİKST HÜCRELİ TÜMÖRLER

Bu tümörlerin görülme olasılığı % 40 civarındadır, en sık görülen testis kanserleridir. Bu tip mix tümörlerin yaklaşık ¼’ü teratokarsinomdur. Teratokarsinom, teratom ile embiryonal karsinom kombinasyonudur. Bu tümörlerin yaklaşık %6'sında kombinasyon içinde mutlaka seminom mevcuttur. Mix tümöerlerdeki emriyonel karsinom oranı ne kadar yüksekse tümör o kadar kötü prognozludur.

KARSİNOMA İNSİTU

Testis tümörü olan hastaların % 5,2 sinde diğer testisde karsinoma insitu rastlanmaktadır. Bunların daha sonra invaziv kansere dönüşme riski vardır.

TESTİS KANSERİ RİSK FAKTÖRLERİ NELERDİR?

• Yaş 18 ila 35 yaş
  
• Geçmişinde inmemiş bir testis (kriptorşidizm) hikayesi olanlar(kanıtlı risk faktörü): Testis tümörlü hastaların %7-10’unda inmemiş testis öyküsü. İnmemiş testisde kanser gelişmesinede rol oynayan bazı faktörler suçlanmaktadır. Bunlar arasında; anormal germ hücre morfolojisi, yüksek ısı, testis kanlanmasında bozukluk, endokrin disfonksiyon (hormonal fonksiyon bozukluğu), gonodal disgenezi (genital gelişim bozukluğu) sayılabilir. İnmemiş testisli hastalarda testis tümörü gelişme riski normal beklenenden 3 ila 14 misli daha fazladır.İnmemiş testis hastaların yaklaşık %5 ila %10 unda karşı taraf da normal lokalizasyonyon da ki testis de tümör gelişme riski vardır.
  
• Hipospadias (peygamber sünnetli), doğuştan idrar deliğinin normal yeri dışında bir alana açılması gibi genital gelişim bozukluğu
  
• Kısırlık, sperm sayı ve morfolojinde ciddi anormallik olması.
  
• Anormal testis gelişimi, atrofik(küçük)testisi olması
  
• Aile öyküsü, kromozom Xq27 üzerindeki gen değişiklikleri,daha önce testis kanseri geçiren hastalar(kanıtlı risk faktörü)
  
• Beyaz Irka mensup olmak
  
• Genetik faktörler (Bcl-2, p53,EGF, Rb gibi genlerin rolü)
  
• Testiküler mikrolitiazis(kalsifikasyonlar)
  
• Annede endojen veya eksojen östrojen fazlalığı. Hanile annelere dışarıdan östrojen verildiğinde erkek bebeklerde testis kanseri gelişme riskinin çok arttığı bilinmektedir.
  
• Testiküler travmalar
  
• Sosyokültürel ve ekonomik düzey

SEMPTOM VE ŞİKAYETLER

Testislerde anormal büyüme ve sert kitle/yumru hissedilmesi ve fark edilmesi en yaygın bulgu ve şikayet olarak karşımıza çıkmaktadır. Ancak elle hissedilen her kitle veya yumru kanser değildir. Bunu dışında testisde ve skrotumda ağrı(%10-15) hissedilebilir.Testis kanseri vücudun diğer bölümlerine yayılmışsa (metastaz), künt ağrılar veya bu alanlarda bazı sertlikler hissedelebilir. %10-15 hastada tümör ile birlikte hidrosel saptanabilir.Hasta kendisini, özellikle sıcak bir banyodan sonra, elleriyle muayene edebilir, iki testisi birbiri ile kıyas edebilir, ve anormal bir büyüklük, sertlik veya kitle hissetmesi durumunda mutlaka hekime başvurmalıdır. Hastalar öksürük ,nefes darlığı (akciğer metastazı), karın ağrısı, iştahsızlık, bulantı-kusma (retroperitoneal bölgede metastaz) gibi metastaz yaptığı alanlara ait şikayetlerle gelebilir.

TESTİS KANSERİNDE TEŞHİS

Hastanın hikayesi ve özgeçmişi ve muayenesi usulune uygun bir şekilde bakıldıktan sonra ultrasonografi ve önemli tümör belirteclerini de (Tumor markerleri) içine alan bir takım kan testleri gerekmektedir. Testis tümörlerine biyopsisisi pek önerilmez, yapılmaması kuraldır, çok özel durumlar dışında yapılmaz. Ameliyat esnasında frozen patolojik (anında patolojik inceleme) inceme için biyopsi bazı olgularda devreye alınabilir.

• KAN TESTLERİ

Temel olarak, Beta- Human korionik gonodtropin (Beta-HCG), Alfa-fetoprotein(AFP) ve Laktik Dehidrogenaz (LDH ), gibi tümör beliteclerini içerir, bunların birinin veya birkaçının seviyesinin yüksek olması, hem kanserin tipini belirlemede, tedavi kararı vermede ve takiplerde kullanılmaktadır. Seminom dışı tümörlerde; % 40-70 AFP veya hCG yüksekliği, %20-60 LDH yüksekliği, Seminomlarda ise %15-20 hCG, %20-60 LDH yüksekliği saptanmaktadır. Saf seminom ve koriokarsinomda AFP yükselmez Ayrıca Plasental Alkalen Fosfotaz(PLAP), Nöron Spesifik Enolaz (NSE) ve Gamma-glutamil transpepdidas (GGT) gibi belirteçlerde bazen kullanılmaktadır.

• ULTRASONOGRAFİ (USG)

Testisteki kitlenin yapısı, doğası, büyüklüğü, diğer dokular ile olan ilişkisi ve yaygınlığı hakkında bize çok değerli bilgiler verir. Ayrıca testis kanseri öncülü ve risk faktörü sayılan mikro kalsifikasyonlar (Mikrolitiyazis “mikrolitler” -Kumsu ve mikro kireçlenmeler) saptanabilir. USG testis kanserini saptamada temel görüntüleme sayılmaktadır, ayrıca metastazların görüntülenmesinde de kullanılabilmektedir.

• MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME (MRI)

Testis kitlesinin saptanması, yapısını ve doğası hakkında fikir vermesi yanında metastazların saptanmasında ve evrelenmesinde de bize yol göstericidir. Ayrıca biyopsi alımında klavuz olarak kullanılabilir.

TESTİS KANSERİ YAYILIMI

Testis kanserleri; Koriokarsinoma hariç tüm metastazlarını lefatik yolla yapar. Koriokarsinom hematojen yolla, atipik yerlere ve erken metastaz yapmaktadır ve diğer tiplere göre prognozu kötüdür..Testis tümörlerinin primer olarak metastaz T1 ile L4 arasındaki, ve böbrek çevresi ana damar (Aort ve vena kava) etrafındaki lenf nodüllerine yapmaktadır. Testis, börekle aynı konjenital orijini paylaştığı ibu alanlara metastaz yaparlar. Önce metastazlar bu bölgede yerleşir daha sonra adım adım yukarı bölgelere akciğerde mediasten kısmına ve supraklaviküler lenf nodullerine metastazlar gerçekleşir.Yukarıya doğru metastazlar olurken, aynı zamanda lenfatik yayılım aşağıya bölgelere, iliak lenf nodüllerine, doğru da gerçekleşir. İleri evlerede, akciğer, karaciğer, kemik ve beyin metastazları görülür.

EVRELEME

Yüksek radikal orşiektomi ameliyatını takiben hastalığın evrelendirilmesi için, tümörün histolojik yapısı ve özellikleri belirlenir. Ameliyat sonrası tümör belirleyicilerin (HCG, AFP) değerlerine tekrar bakılır. Akciğer,karın ve pelvis tomografisi yapılır. Royal Marsden sınıflaması veya Ameikan Birleşik Kanser Komitesi ( AJCC) nin TNM sınıflaması kullanılır. Kanserin tedavi şeklinin karında ve takibinde yol gösterici olan tümör yaygınlığının aşamalarını ve seviyesinini gösteren bir sınıflamadır. Burada primer tümör odağının yaygınlığı (T), Lenf düğümlerene yayılması ve yaygınlık derecesini (L), uzak organ metastazlarını (M) ve tümör belirteclerinin varlığı ve seviyesi (S) baz alınarak sınıflama yapılmaktadır. Bu bilgilendirmeden sonra testis kanserleri şu şekilde evrelendirilir.

Royal Marsden sınıflamasına göre evreleme:

• Evre I: Testise sınırlı bir kanser, diğer alanlarda tümör saptanmaz
  
• Evre II: Lenfatiklare yayılım mevcut (a:2cm’den küçük büyüklüte karın içi lenfatiklere yayılım; b:2-5 cm’den büyük lenf bezlerine yayılım, c:5cm’den büyük kitle yapmış lenfati yayılım)
  
• Evre III: Diafram üstü lenf düğümlerine yayılım
  
• Evre IV: Uzak organ metastazı söz konusu (akciğer, karaciğer kemik, beyin vs)/ kan yolu ile yayılımı

AYRICI TANI

Testis tümörü, skrotum içi diğer hastalıklarla kolayca karışır. Bu nedenle testis tümörlü hastalaraın yaklaşık %25 ilk muayenede yanlış tanı almaktadır. Testis kanseri ile karışan hastalıklar arasında; epididimit veya orşioepididimit, hidrosel ki bazen testis tümörü ile birlikte görülebilir (%10-15), spermatosel,hematesel, varikosel, tüberküloz orşit, ve epidermoid kist sayılabilir.

PROGNOZ/GİDİŞAT

Testis kanserlerinin prognozu ve tedaviye cevabi diğer organ kanserlerine göre daha iyi ve tadaviye daha iyi cevap vermektedir, özellikle erken evrede yakalandığında kür(Hastalıksız hale gelme) şansı yüksektir. Bahsedildiği üzere testis kanserlerinde prognoz hastalığın evresine, hücre tipine (seminom veya non-seminom), uzak organ mesatazı olup olmamasına, özellikle non-seminom kanserlerdeki serum belirteclerinin seviyesine ve bireysel ve ailesel testis tümörü geçmişinize bağlıdır. Non-seminomatöz tümörlerdeki emriyonel karsinom oranı ne kadar yüksekse o ölçüde prognoz kötüdür. Yine yolk sack tümörün olması prognozun nispeten iyi olduğunun göstergesidir.Primerpür koriokarsinomun görülme yaşı düşük ve prognuzu nispeten kötüdür. hastalar bazı risk gruplarına ayrılır buna göre hastanın tedavi ve takipleri tanzim edilir. Kötü prognostik faktörlerden hiç biri bulunmayan hasta düşük riskli, 1 veya 2 kötü kötü risk faktörü olan hasta orta riskli,3-4 faktörü olan yüksek riskli hasta olarak değerlendirilir.

Risk Faktörleri Arasında: Orşiektomi materyelinde histolojik olarak embiryonal karsinom varlığı kötü prognostik risk faktörü sayılır ve embiryonal kanser total tümördeki oranı bile önemlidir. ayrıca, yolk sac tümörün bulunması iyi prognostik faktör sayılır, yine lenfatik ve/veya vasküler invazyonun bulunması kötü risk faktörü sayılmaktadır.

TEDAVİ

Orşiektomi: Testis kanserinde birinci basamak tedavi kanserli testisin ve eklerinin (epididim, kordon ve funukulus) cerrahi yolla çıkarılmasıdır, eğer tanıda şüpheli bir durum varsa ameliyat esnasında luzumu halinde frozen patolojik inceleme yapılır ve ona göre karar verilir. Çok özel durumlarda (tümörün iki taraflı olması, hastanın tek testisli olması vs) sadece testisin kanserli kısmı alınabilir. Testis cerrahisi torbadan (skrotum) değil daha yukarıdan, kasıktan, yapılan kesi ile yapılır (yüksek inguinal orşiektomi). Doku patolojiye gönderilir, patoloji ve görüntüleme incelemelerin sonucuna göre ek tedavi ihtiyacı olup olmadığı belirlenir. Ek tedaviler; ek cerrahi girişimler, kemoterapi ve radyoterapi tedavilerini kapsar.Testis kanserleri radyoterapi ve kemoterapiye oldukça iyi cevap vermektedir. Testis alındıktan sonra aynı seansta veya daha sonra kozmetik açıdan veya psikolojik gerekçelerle testis protezi yerleştirilebilir. Fazla komplikasyonları olan bir cerrahi değildir. Ameliyattan sonra erken dönemde kanama ve enfeksiyon gelişebilir. Uzun dönemde kısırlık (fertilite index’inde düşme ve erkeklik hormonu (testesteron) üretiminde/seviyesinde azalma olabilir. Kısırlık ihtimaline karşılık ameliyat öncesi veya ek tedavi öncesi uzun süreli saklanmak ve ileride olası kısırlık durumunda kullanılmak üzere sperm bankasına birkaç semen örneği verilerek muhafaza edilir. Ancak testis kanseri tedavisinden sonra doğal yoldan baba olma şansı genellikle devam etmektedir.

Ek Cerrahiler:

• DİĞER TESTİDEN BİYOPSİ YAPILMASI

Testis de karsinoma insitu görülebilme olasılığı % 1- 5 arasında değişmektedir. Testis tümörlü hastalarda orşiektomi sonrası tümör ile birlikte karsinoma insitu bulunması durumunda diğer testise biopsi yapılarak karsinoma insitu araştırılmalıdır. Eğer kalan testis inmemişse, küçük (atrofik) ise sperm kalitesi ve parametreleri iyi değilse biyopsi yapılabilir, eğer onda da kanser hücreleri var ise kemoterapi ve/veya kemoterapi yapılabilir, bazen o testisin de cerrahi olarak alınma ihtiyacı doğabilir. Bu durumda hasta ömür boyu hormon desteğine ihtiyacı olur.

• LENF YAYILIMLARIN ÇIKARIMI (RETROPERİTONİAL LENF NODU DİSEKSİYONU-PDNLD)

Testis kanserleri genellikle konjenital oluşum yeri (orjini) nedeniyle karın arka kısım, böbrek çevresi/seviyesi, aort ve büyük damaların etrafındaki lenfatiklere yayılır. Bunların çıkarıma işlemine retroperitonial lenfadenektomi denilmektedir.Bu işlem Ervre I non-seminom tümörlerde, kemoterapiden sonra kalan artık dokulara veya sonradan gelişen kitlelere yapılmaktadır. Bu cerrahiden sonra sempatik sinir zinciri etkilenebilir, hasralanabilir, bu durumda ejekülasyon bozuluğu yani meninin mesaneye kaçması, dışarıya çıkmaması sözkonusu olabilir. Bu da doğal yoldan çocuk sahibi olma şansını oradan kaldırmaktadır, ve yardımcı üreme tekniklerine ihtiyaç duyulmaktadır.Bu durumu düzeltmek için verilecek ilaçlar çok etkili olmamaktadır. Ayrıca bu cerrahi işlemin ereksiyon üzerine olumsuz etkileri bazen olabilmektedir. Bu yüzden ameliyat öncesi bu konular hakkında hastanın bilgilendirilmesi gerekmektedir.

• METASTAZEKTOMİ (UZAK ORGAN METASTAZLARIN CERRAHİ YOLDAN ÇIKARILMASI)

Akciğerde, karaciğerde veya beyinde, bazı olgularda, bu organlardaki metastaz odakları cerrahi çıkarılma ihtiyacı olabilir, özellikle ve tipik olarak kemeterapi sonrası kalıntı dokular çıkartılır.

• KEMOTERAPİ (KT)

Testis kanserlerin hemen her tipi kemeterapiye oldukça hassas tümörlerdir, ve etkin bir şekilde kullanılmaktadır. Cis-platin tabanlı üçlü kombinasyon BEP (bleomisin+Etoposit+Cis-platin) birinci basamak (first line) kemoterapinin temelini oluşturmaktadır. 3 hafta aralıklarla 3-4 kür standart tedavidir. Bazı hastalarda özellikle Evre I seminomda tek ajan Karboplatin tek başına kullanılmaktadır. Kemoterapinin bazı yan etkileri vardır ve bunlarla iyi bir şekilde üstesinden gelinebilir.

TESTİS TÜMÖRLERİNDE TEDAVİ ÖZETİ

EVRE I:

• Cerrahi: Orşiektomi
  
• Ek Cerrahi: Diğer testise biyopsi yapılabilir
  
• Kemoterapi: Yüsek riskli, nüksetme olasılığı yüsek olan hastalara verilebilir
  
• Radyoterapi: Sadece seminomalarda, tümör dokusunun yayılma riski olasılığı olan hastalara verilir.

EVRE II:

• Cerrahi: Orşiektomi
  
• Ek Cerrahi: Non-seminoma tümörlerinde lenfadenektomi yapılabilir
  
• Biyopsi: Diğer testise biyosi yapılabilir.
  
• Kemoterapi: Verilir
  
• Radyoterapi: Sadece seminomalarda karındaki lenfatiklere

EVRE III:

• Cerrahi: Orşiektomi
  
• Ek Cerrahi: Non-seminoma tümörlerinde lenfadenektomi yapılabilir
  
• Metastazlar çıkartılabilir, özellikle kemoterapi sonrası artık dokular çıkartılabilir
  
• Diğer testise biyopsi yapılabilir
  
• Kemoterapi: Verilir
  
• Radyoterapi: Sadece seminomalarda karındaki lenfatiklere