Tiroid Nodüllerine Yaklaşım

Tiroid Nodüllerine Yaklaşım


TİROİD NODÜLÜ

Tiroid bezi ; vasküleritesi yüksek, kahverengimsi-kırmızı renkli  ve ön alt boyun bölgesine yerleşimli bir endokrin bez yapısıdır.

Esas  ve parafoliküler olmak üzere iki tip hücreden oluşmaktadır. Tiroid bezinin bu hücrelerinden veya diğer yapılarından kaynaklanabilecek hastalıkları görülebilmektedir.

Tiroid nodülü tiroid bezinde meydana gelen ve radyolojik olarak tiroid parankiminden ayrılan ayrı bir lezyon olarak tarif edilebilir.

Yaşam boyu palpabl tiroid nodülünün gelişme oranı yaklaşık %5-10 civarındayken, yüksek çözünürlüklü ultrason görüntülemesi ile bu oran %19-68’e yükselmektedir.

Tiroid nodülü kadınlarda daha fazla saptanmaktadır. (Kadınlarda %5, erkeklerde %1)  Çoğu durumda, otiroid kişilerde görülürler ve bası semptomları ya da kozmetik problemlere sebep olmazlar.

Tiroid nodüllerinde ana klinik sorun, bu nodüllerdeki maligniteleri ekarte etmektir. Tiroid nodüler hastalığı sık görülürken, tiroid kanserleri bu nodüllerin %7-15 inde görülmektedir.

Son zamanlarda hem tiroid nodüllerinin hem de tiroid kanserlerinin insidansı hızlı bir şekilde artmaktadır. Bu artış özellikle henüz klinik şikayet oluşturmamış nodüllerin yüksek çözünürlüklü ultrason ile erken dönemde görüntülenmesine bağlıdır.

Tiroid kanserlerinin bu şekilde erken dönem saptanma insidansında artışa rağmen günümüzde hala tiroid kanserine bağlı genel sağkalım oranları stabil seyretmektedir.

Nodüler yapılarda malignite dışında diğer olabilecek durumlar; kolloidal nodül, dejeneratif kist, hiperplazi, tiroidit ve bening neoplazi gibi iyi huylu tablolardır. 



DETAYLI ÖYKÜ VE FİZİKSEL DEĞERLENDİRME 

Tiroid nodülünün yönetiminde yapılacak ilk yaklaşımdır. Malign nodül olma ihtimalini destekleyen risk faktörleri;

  • Yaş (20 yaşından genç,70 yaşından yaşlı olmak)
  • Erkek cinsiyet
  • Disfaji ve disfoni gibi semptomların olması
  • Boyuna radyoterapi öyküsü
  • Daha öncesinde tiroid kanserinin varlığı
  • Nodülün sert ve immobil olması
  • Servikal lenfadenopatinin varlığıdır

Bening nodül olma ihtimalini destekleyen risk faktörleri;

  • Ailede otoimmün hastalık öyküsü (örnek: hasimato tiroiditi)
  • Ailede bening tiroid nodül veya guatr varlığı
  • Tiroidal hormanal bozukluk (hipo/hipertiroidi)
  • Nodülde ağrı ve hassasiyetin olması
  • Yumuşak, düz ve mobil nodül varlığıdır


EN ÖNEMLİ LABORATUVAR TESTİ TSH 

Nodüllerde en önemli labaratuvar testi TSH değerinin bakılmasıdır. Bazı durumlarda bu teste serum T3 ve T4 değeride eklenir. Otoimmün hastalıktan (hasimato tiroiditi gibi) şüpheleniliyorsa otoantikor seviyelerinede bakılabilir.

(anti-TPO,anti-Tg) Çoğu olguda TSH değeri normal saptanmaktadır. Görüntüleme yöntemleri arasında tiroid sintigrafisi ve tiroid ultrasonu, tomografi, MRI  ve PET/CT bulunmaktadır.

Tiroid sintigrafisi; geçmişte nodül değerlendirilmesinde başlangıç tetkiği olarak kullanılmıştır ve tutulan radyoaktif maddenin durumuna göre soğuk, sıcak ve ılık nodül olarak bilgi sağlamaktadır.

Teknolojik ilerlemeler sayesinde ultrason uygulaması kolay, pratik, ucuz ve tiroid bezinin görüntülemesinde en duyarlı yöntem olarak ilk sırada değerlendirmede yer edinmiştir.

Tiroid ultrasonu ile tiroid bezinin transvers ve vertikal boyutları, nodülün boyutu, yapısı (kistik, solid veya karışık) ve ekojenitesi (hipoekoik veya hiperekoik), doppler ile bezin tümünün ve nodülüün vaskülaritesi, tiroid parankiminin ekojenitesi, kalsifikasyonlar, lenf nodlarının durumu görüntülenir.

Ayrıca ultrason eşliğinde tiroid nodüllerine biyopsi yapılabilir. Diğer görüntüleme tetkiklerine daha az sıklıkla ihtiyaç duyulmaktadır.Tiroid ince ı̇ğne aspirasyon biyopsisi; tiroid nodüllerinde tanısal amaçlı yapılan önemli bir basamak yaklaşımıdır.

TİİAB tiroid nodüllerinde kanser tanısını koymada %90 oranında sensitive ve spesifiteye sahip en iyi tekniktir. Bu teknik basit ve güvenlidir. Lokal anestezili veya anestezisiz yapılabilir. TİİAB’de en önemli sorunlardan birisi yetersiz materyaldir.

Bu durumda TİİAB tekrarlanabilir ve bazen tekrarlar da yetersiz gelebilir. Tekrarlar da yetersiz geldiğinde nodül ya yakın takibe alınır veya ameliyat önerilir, çünkü yetersiz TİİAB sonrası ameliyat edilen vakaların %10-20 arasında tiroid kanseri saptanmıştır.

Tanısal amaçlı yapılan önemli bir basamak yaklaşımıdır. TİİAB tiroid nodüllerinde kanser tanısını koymada %90 oranında sensitive ve spesifiteye sahip en iyi tekniktir. Bu teknik basit ve güvenlidir.

Lokal anestezili veya anestezisiz yapılabilir. TİİAB’de en önemli sorunlardan birisi yetersiz materyaldir. Bu durumda TIİİAB tekrarlanabilir ve bazen tekrarlar da yetersiz gelebilir.

Tekrarlar da yetersiz geldiğinde nodül ya yakın takibe alınır veya ameliyat önerilir, çünkü yetersiz TİİAB sonrası ameliyat edilen vakaların %10-20 arasında tiroid kanseri saptanmıştır.

Klinik ya da ultrasonografik olarak benign bulguları olan ve sitolojisi benign olarak değerlendirilen nodüller klinik olarak takip edilmelidir. Klinik ve ultrason değerlendirme 6-18 ayda bir yapılmalıdır.

Bu süreyi belirleyen şey nodülün klinik ve ultrason özellikleridir. Klinik izlem sırasında nodülde büyüme, kistik içeriğin kaybolması ya da şüpheli ultrasonografik değişim olursa TİİAB tekrarı gereklidir.

Nodüller guatrı olan hastalara levotiroksin ile supresyon tedavisinin yeni tespit edilmiş küçük nodüllerde, genç hastalarda, iyot eksikliği bölgelerinde uygulanması önerilmektedir.

Cerrahi tedavi, toksik olmayan benign nodüller guatrlarda bası semptomları varsa, kozmetik problemler oluşturuyorsa, histopatolojik olarak şüpheli veya kesin malignite bulguları varlığında  önerilir.

Tiroid nodüllerinin ultrason eşliğinde noninvaziv teknik olarak perkütan etanol enjeksiyonundan faydalanılabilir. Ayrıca ultrason eşliğinde lazer ile termal ablasyon, tiroid nodüllerinin tedavisinde kullanılan bir diğer noninvaziv tekniktir.